刘爱峰医生的科普号

1 前言膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种累及软骨及其周围组织的退行性关节疾病。以关节软骨的损伤和缺失为主要病理改变，同时还有关节下骨的重塑、骨赘形成、周围韧带松弛、关节周围肌肉的减弱以及滑膜炎症等改变。近年来，随着我国人口老龄化增长的趋势，KOA的发病率不断增长。据国内统计资料显示，我国大约有3%的人患有关节炎(osteoarthritis，OA)，而KOA占大部分比例[1]。其中大于55岁的人群中约60%在X线检查中可有KOA表现，65岁以上的老年人KOA的发病率可达85%，高达1500万人[2]。胫骨高位截骨术 (high tibial osteotomy, HTO)用于治疗KOA已有60余年的历史，近年来随着内固定技术的不断发展，骨移植物的选取更加广泛，内侧开放式楔形截骨术(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)在临床中大量的用于治疗单侧间室的KOA[3]。HTO作为膝骨关节炎阶梯治疗中的重要组成部分，相较“换膝”的人工关节置换术，HTO适应症更为宽泛，更适用于年轻患者，它在秉承我国传统医学“骨正筋柔”理论的同时也更加重视“保膝”理念的传播[4]。功能锻炼是运动疗法的一种，它是通过肢体运动来预防和治疗某些损伤性疾病，促进肢体功能恢复的一种有效方法[5]。主要内容有肌力训练、关节活动训练、有氧运动等。功能锻炼不仅是膝骨关节炎的非手术治疗方式之一，它也在膝骨关节炎手术治疗后的康复中扮演着重要的角色[6]。本文将通过对检索的文献进行梳理分析，探究HTO术后功能锻炼的研究进展，进而对不同阶段的康复运动方案进行总结归纳。2.资料和方法2.1资料来源 由第一作者应用计算机检索PubMed、万方数据库、知网数据库中2008至2020年出版的相关文章，英文检索词为“high tibial osteotomy, functional exercise, rehabilitation, knee osteoarthritis”；中文检索词为“高位胫骨截骨，功能锻炼，康复，膝骨性关节炎”。2.2纳入标准①论述膝骨关节炎发病率的文章；②论述HTO手术研究现状的文章；③论述膝骨关节炎、HTO术后康复功能锻炼的相关文章。2.3排除标准①重复性研究；②与主题相关性差的研究；2.4质量评估 通过上述计算机检索和人工检索，共检索到200余篇参考文献，按纳入标准进行人工筛选，排除与主题相关性差及重复、陈旧的文献，最终纳入30篇文献。纳入研究的文献包括6篇中文，24篇英文。其中包含有综述、META分析、临床试验、动物试验等。文献检索流程见图1。2.5数据的提取 本研究信息记录侧重于HTO术后多种康复锻炼方法的研究进展。3HTO术后功能锻炼研究现状3.1 肌力收缩性训练目前研究认为坚持适宜的肌力训练可提高膝关节的负荷能力，减轻疼痛和关节积液，恢复膝关节力学平衡，增强膝关节稳定性及韧带、肌肉组织的肌力和耐力及病变软骨组织的修复过程[7-8]。最重要的是，进行适当的肌肉训练有强大的镇痛效果，Bannuru与Fransen发现与两种最常见的术后镇痛药相比，适当的肌肉训练与非甾体类抗炎药镇痛效果相同，在减轻膝关节疼痛方面比对乙酰氨基酚(扑热息痛)的疗效高出2到3倍[9-10]。目前对于HTO术后病人的肌肉训练大多针对于下肢股四头肌力量的训练，股四头肌作为膝关节的启动肌，是伸膝的主要动力肌，同时负责膝关节的稳定性，尤其是髌骨和膝关节前后向稳定性。因此加强股四头肌肌力，有助于保护膝关节，其中一般包括等长训练与等张训练。股四头肌等长收缩练习是HTO术后早期患者常见的康复锻炼方式，它不但可以改善股四头肌的神经肌肉控制能力，尽可能减少股四头肌的废用性萎缩，还能在肌肉收缩过程中提拉髌骨，防止术后髌上囊的粘连，并能促进循环，加快消肿。Huang等[11]通过将250名膝骨关节炎患者随机分为两组，试验组采取股四头肌等长收缩运动，对照组采取局部理疗和口服非甾体抗炎药，通过3个月的短期随访发现，系统地股四头肌等长收缩训练能有效缓解关节疼痛，改善膝关节功能。除股四头肌力量训练外，在HTO术后早期应同时配合踝泵运动，通过踝关节的屈伸和环绕运动，促进下肢的血液循环和淋巴回流，避免关节挛缩、循环不良以及因术后制动而形成血栓等并发症的发生，为下一阶段功能锻炼做好准备。Kristopher[12]认为在术后最初的两周内，肌肉训练不宜过多，应仅包括等轴股四头肌收缩训练，指导患者在平卧位进行踝泵训练。但在此膝关节仍需要在弹力绷带的保护下进行训练，同时使用冰袋来减轻关节内渗出。在术后2-6周，应逐渐增加练习强度，如直腿抬高训练，以强化股四头肌。不同于股四头肌等长收缩训练，仰卧直腿抬高还有髂腰肌参与运动，为站立与行走做好准备。但其认为此时期仍应保持非负重状态，以保护截骨部位周围的骨愈合。在术后6周之后，其认为该时期患者常出现两种不同的情况：一种是想要快速负重的人，另一种是谨慎不愿负重的人。Kristopher认为在这一过渡时期，理疗师的作用至关重要，其应为患者制定较为个性化的肌肉训练计划，同时还要解除一系列患者的心理问题。在此时期的肌肉训练中也应注意对膝关节的保护，因为在此时期截骨移位的风险仍然存在，过度的活动会导致植入物移位和丧失下肢力线的对齐。另外，现在HTO术后功能锻炼的焦点都在股四头肌力量，但可能其他肌肉也影响膝部负荷和骨关节炎的进展。在一项针对膝骨关节炎患者肌肉模式的研究中，通过比较腓肠肌、股四头肌、腘绳肌肌电图与膝外侧力矩发现膝骨关节炎患者肌肉激活和膝关节力学与健康成人之间存在差异，这可能是导致膝骨关节炎进行性发展的重要因素[13]。腘绳肌和股四头肌是膝关节拮抗肌，前后侧肌力平衡对于膝关节稳定性至关重要，在HTO术后第2周，若患者仍未能达到屈膝90°，可进行俯卧悬挂和膝关节伸展桥练习，不但可以增强腘绳肌肌力，同时能减轻其紧张度，进而促进膝关节的伸展。关于术后进行负重性肌肉训练目前临床上仍存在一定分歧，大多数临床人员以及研究者考虑到植入物的位置以及钢板的强度认为HTO术后不应过早进行负重性肌肉收缩训练[14]，同时更有研究者指出术后负重锻炼应该是个体化方案，针对患者的年龄、性别、体重以及楔形截骨范围采取不同的康复治疗，过早的进行负重下肢肌肉训练会导致经过手术矫正的下肢力线再次畸形[15]。但Takeuchi[16]对行OWHTO手术的患者建立了早期负重锻炼方案，在截骨后1周允许患者进行部分负重锻炼，所有患者在3周进行全负重锻炼。随访期平均为15个月，在15月后没有发现感染、骨不连、人工骨楔塌陷或螺钉松动的病例，所有的患者下肢力线均矫正成功。甚至Crystal[17]认为HTO手术患者在术前就应该开始进行关节周围肌肉力量训练，该研究对HTO患者在术前进行为期12周的针对四头肌和绳肌力量训练，发现术前训练组的患者在KOOS评分以及生活质量评分相比于常规手术训练组均显着提高。3.2 关节活动度训练 HTO术后膝关节的制动使关节囊、关节周围韧带、肌肉、肌腱失去了正常的牵伸，关节周围纤维组织基质中的化学成分发生改变，使组织弹性下降，膝关节容易出现活动受限、僵直甚至无法弯曲。恢复良好的膝关节活动范围是HTO手术最重要的目的之一。根据以往的研究，与全膝关节置换术或单髁置换术相比，高位胫骨截骨术的优势在于能更好地恢复膝关节屈曲活动范围[18-19]。关节活动度训练常在不负重情况下进行膝关节屈伸功能锻炼，目的在于拉伸关节周围肌肉，增强其肌力，松解关节内粘连的滑膜组织，改善关节内营养循环，消除关节液，减轻膝关节的疼痛程度。在HTO术后进行关节活动度训练常使用仰卧屈膝练习、坐位伸膝练习和倒蹬车练习，使膝关节在其轴位进行活动锻炼[20]。仰卧屈膝练习结束后要用冰袋冷敷膝关节，同时遵循从小角度开始，由小到大，次数由少到多，时间由短至长，以患者不感到明显疼痛为原则。坐位伸膝练习可以帮助我们进一步加强股四头肌肌肉力量及膝关节活动度，常分为无阻力伸膝练习和抗阻力伸膝练习。初次训练时，应从无阻力练习开始，逐渐过渡到抗阻力练习，抗阻力伸膝练习是前者的加强训练，训练强度因人而异，掌握循序渐进原则。倒蹬车练习可以使下肢力量不断加强，进一步增加膝关节和髋关节的灵活度。同时也有各种器械辅助进行关节屈伸，主要针对于不能自主活动，或过于畏痛的患者。常用的器械包括如CPM机、股四头肌训练椅等来使关节被动地活动锻炼，但锻炼效果不如主动运动明显[21]。Yoshioka[22]设计了一款可以术后早期使用，又可以减少膝关节前部疼痛的仪器。HAL-SJ机器人是一种可穿戴的设备，可以方便自主控制膝关节的运动。肌肉动作电位的信号通过皮肤表面的电极被检测出来，并通过计算机处理，然后帮助病人执行预定的关节运动。该机器人的优点在于可以实时的测定膝关节周围五块主要肌肉的生物电势，从而使得训练更加精准化与个性化。同时Yoshioka将该机器人应用于HTO患者手术前后各个时期，在手术前进行关节周围功能锻炼可大大减少手术后功能恢复的难度，同时在手术后早期在机器人辅助下进行功能锻炼也有助于减少患者恐惧心理。在国内的一些研究中同样也指出了关节活动度训练的重要性，孙建华等[23]的研究中，在麻醉解除后即行股四头肌收缩功能锻炼，术后3天下床不负重活动，术后4周部分负重。俞颖豪等[24]在临床研究中对HTO术后患者采取术后第1天踝泵运动以及股四头肌功能活动，术后第2天在陪伴下进行部分负重，术后4周逐渐增加负重力量。两篇研究都指出HTO患者术后早期功能锻炼对于手术成果的保留至关重要。3.3有氧运动适当的进行有氧运动不仅能改善心肺功能，增快血液循环和增强免疫力,而且重要的是有氧运动可降低患者的体重指数，从而降低关节内以及截骨处的压力水平，这对于HTO术后患者意义重大[25]。目前HTO术后有氧运动仅在晚期进行，且样式比较单一，例如快走，慢跑，单车等项目。患者能选择的较少，且一旦患者对该类型有氧运动不感兴趣，则会大大降低恢复效果，以及患者的配合度[26]。因此寻找可以早期开始的且较为有趣的有氧运动就至关重要。有氧运动中，游泳不仅可以改善心肺功能，并且水域环境可自由调节温度，从而降低运动时关节不适感。袁望舒等[27]通过研究膝关节骨性关节炎大鼠负重游泳运动，发现试验组大鼠关节软骨细胞破坏进程延缓，有效阻止大鼠关节软骨中MMP-13的增加，并且提高了大鼠运动能力，为负重游泳训练运用到患者膝骨性关节炎的治疗提供了理论基础。传统的有氧运动较为枯燥，但太极是一种基于中国传统文化的身心锻炼方法，它将冥想与缓慢、轻柔、优雅的动作结合在一起来进行身体保健。在一项随机对照试验中，将40例膝骨关节炎患者随机分为两组，试验组进行每周2次，每次60分钟的太极训练，持续12周后，膝关节骨关节炎患者在疼痛、身体功能、抑郁和健康状况方面有更大的改善[28]。并且一项对包括348名骨关节炎患者的7项研究进行的最新荟萃分析显示，与日常体育活动相比，太极训练8至24周后疼痛减轻更加明显[29]。对于太极训练的强度，在一项为期12周的太极治疗膝骨关节炎患者的强度—效应研究中发现，太极拳在减轻疼痛和改善功能方面具有近似线性的剂量-反应效应。2周至少改善20%，4-5周至少改善疼痛和功能50%。除了上述作用外，太极还能降低关节疼痛，减少僵硬度，提高功能[30]。这些试验表明，太极拳可以提供一种实用的身心结合的运动养生法来进行膝骨关节炎术后功能康复。身体部分提供的锻炼益处包括身体机能、平衡和肌肉力量，而精神部分包括促进心理健康、提高生活满意度等。因此在未来的研究中可以对HTO术后患者使用太极替换其他有氧运动来提升康复效果与患者依从性。4小结综上所述，针对膝骨关节炎HTO术后康复功能锻炼，应体现分阶段、早活动的原则。在术后早期主要进行肌力练习，包括股四头肌等长收缩练习、踝泵运动等；后应逐渐增加关节活动练习，包括仰卧屈膝练习、坐位伸膝练习和倒蹬车练习等，训练强度应遵循循序渐进原则。一般于术后4周开始部分负重练习直至完全负重。后期为兼顾患者的术后疗效，有效缓解膝关节疼痛和改善功能，还应开展适当的有氧运动，保护膝关节，增强稳定性。对患者进行康复知识培训将增加患者对未来关节功能的期望值，给予患者合理的希望。这对于增加患者依从性极为重要。因此，如何在HTO术后根据不同的患者制定出个体化、合理、科学、系统的康复锻炼方案仍需要在未来的临床工作中进一步实践总结。

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝关节的部分损伤以及慢性劳损而引起部分关节面软骨退变，软骨下骨损伤，从而导致关节局部出现一系列症状。世界卫生组织在1997年报告膝关节骨性关节炎在女性中是第四大致残类疾病，在男性中是第八大致残类疾病。目前，膝关节OA的发病率与心脏病相同，是65岁以上人群中最常见的疾病之一。KOA是一种通过多种致病因素而导致的复杂疾病。这些因素包括广义的体质因素，其中包括年龄，性别，肥胖，家族史等，在50岁及50岁以上的人群中，多达一半的人在一年中有过膝盖疼痛的经历，四分之一的人有过严重的、使人丧失活动能力的膝盖疼痛，并且其中女性发病率高于男性。一项研究也指出，肥胖对于膝关节软骨具有加速损伤的作用，若患者体重加重一公斤，在日常走路，上下楼梯，上厕所等活动中膝关节内力学环境将成倍增长。同时膝关节骨性关节炎也受局部不良机械因素的损伤，其中包括创伤，职业习惯，运动外力等。若患者股骨或胫骨出现累及关节面的骨折，尽管患者受到良好的手术治疗和后期的功能训练，但是后期将会很大可能出现创伤性关节炎。但这些致病因素最终导致患者发病的重要因素大部分可总结为：“骨不正”与“筋不柔”。1 、“骨正筋柔”的理论基础“骨正筋柔”的理论来源于《素问·生气通天论篇》。经云：“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命”。“骨正筋软”囊括了筋与骨的关系，即所谓的“骨正则筋柔，筋软则骨正”；以及其生理特性的关系，即“骨直而不弯曲，筋软而不硬”。2 、“骨正筋柔”理论与KOA发病的关系KOA的病理生理学研究与“骨正筋柔”的理论相吻合。现代医学中所谓的“筋”是指筋膜、筋络、肌腱及软骨的总称，概括了除骨骼之外的皮、肉、筋、脉等组织。膝关节正常的生理表现是骨正则筋柔，筋柔则骨正。若骨失其正，则筋失其柔。膝关节骨关节炎通常涉及关节完整性破坏、关节面塌陷以及相关的周围软组织损伤，即筋的损伤。除此之外，关节面是否光滑，关节结构的完整性和其成分是否发生改变，及软组织损伤等因素均会影响骨关节炎的发生。研究发现，在负重活动期间，膝关节内侧接触力与内收力矩远大于外侧，这种畸形的下肢力线导致膝关节KOA最易影响内侧隔室。此为KOA发病的力学基础，也就是“骨不正”。同时，KOA的发生与骨性不匹配，即与“骨不正而曲”密切相关。正常的膝关节标准要求股骨、胫骨和髌骨之间的保持正常关系。然而，日常活动中不正确的运动方式，先天性膝关节畸形，骨折及各种外力刺激等原因可造成组成膝关节骨性的不匹配，从而导致膝关节应力异常情况，经过一段时间的异常应力刺激与内侧间室应力过于集中，进而引起膝关节软骨退变、韧带缩短及肌肉不协调等症状，此为中医中所说的“筋不柔”，这也是大部分膝关节骨性关节炎的发病过程。3 、目前KOA临床治疗策略以及其弊端目前临床上KOA的治疗策略以“阶梯疗法”为主，其中患者教育为一切疗法的基石，禁止爬山，上楼梯等对膝关节消耗大的运动对膝关节骨性关节炎的恢复意义重大。第二阶梯为支撑疗法，包括运动治疗与膝关节保护，其中运动治疗主要针对膝关节周围支撑肌肉进行训练，增强膝关节内部稳定性，减少日常磨损，其中膝关节保护主要指佩戴护具以及手杖，防止不必要的损伤，以及防止膝关节力量薄弱从而导致的跌倒。第三阶梯为药物疗法，主要包括以非甾体类药物为首的服用性药物和关节内注射药物，包括液体润滑剂玻璃酸钠，以及修复软骨类药物富血小板类血浆。第四阶梯为手术治疗，主要包括关节镜下清理术，截骨术，膝关节单髁置换术以及全膝关节置换术。在美国，膝关节镜手术在退行性膝关节疾病患者中是最常见的门诊骨科手术，在所有门诊手术中排名第九。关节镜手术会导致短暂疼痛和不适，并且需要在2~12周内制动。对有机械症状和半月板撕裂的患者，特别是绞索症状的患者，进行关节镜下部分半月板切除术是受益的。但是目前的指南并不建议对单纯膝关节骨性关节炎患者进行关节镜下冲洗治疗。人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是一种成熟、规范的骨科治疗技术，能有效恢复膝关节功能。此外，适应证广泛，疗效满意，长期随访结果良好。随着医学的发展，提倡顺应自然、遵循人体生物学和生物力学特征，使术后得到恢复迅速。TKA 与“保膝”的概念不一致，例如UKA与HTO均为“保膝”理论的经典术式。但相对于年轻的患者在行 TKA术后，极有可能会面临二次翻修手术，这不仅带来了巨大的经济负担，而且增加了翻修手术的难度和风险。4、以HTO和UKA为代表的保膝治疗手段基于“骨正筋柔”的保膝理论在临床中的应用主要分为两部分：下肢截骨矫形术与膝关节单髁置换术，其中下肢截骨矫形术以胫骨高位截骨术最为常见，其主要通过关节外的矫形从而进行关节内力学松解，而达到“骨正”从而“筋柔”的目的。而膝关节单髁置换术是通过关节内的清理，矫形，从而直接纠正患者膝关节内侧力学过度压迫，在修复关节内微环境（骨正）的同时最大限度的保留关节内各类软组织（筋柔），从而达到“骨正筋柔”的膝关节正常生理构造。

膝关节骨性关节炎是最常见的慢性退行性骨关节疾病之一，又称膝增生性关节炎、膝关节退行性关节炎，其主要临床表现为膝关节疼痛肿胀，上下楼或蹲起加重，随病情的发展会出现关节骨性增生、变形，关节功能减退，直至生活不能自理。据WTO统计，目前约10%的医疗问题源于骨性关节炎，预计未来最大的骨性关节炎患者人群将在中国，造成了巨大的经济、社会负担。筋骨并重理论早在隋代巢元方的《诸病源候论》中得到体现， 巢元方于“金疮伤筋断骨候”中论述：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合，仍令痹不仁也。”筋系指肌腱、肌肉、神经、血管、韧带、骨膜等一切软组织的统称，筋肉具有连接关节，支配肢体活动，滋养和修建骨骼的作用。骨为奇恒之府，骨性刚强，能支持形体，又能保卫内脏，是人体之支架，为筋起止之所。 筋骨的关系可以概括为：筋束骨，骨张筋；筋骨相连，骨折筋损。人体以骨骼为支架与杠杆，关节为支点和枢纽，筋肉为动力进行活动。骨折后，肢体丧失支架的稳定和肌肉动力的平衡，不能保持正常的活动。况且，骨折后常导致周围软组织损伤。因此，治疗骨折不仅要恢复其正常的解剖关系，而且要重视周围软组织的修复，配合积极、恰当的练功活动。部分开放手术,不仅仅是切口大小,更重要的是减少不必要的皮肤、肌肉及血管、神经的剥离与损伤,合理保护,并特别强调尽量少剥离骨膜,尽量保留局部骨折块的血运是促进早日康复的重要基础。天津中医药大学第一附属医院骨伤科以传统中医特色疗法为纲，加以现代临床治疗手段，中西医结合，根据疾病分期采用相应的治疗方法，形成了数字化中医综合保守疗法、介入疗法、微创膝关节镜手术、HTO保膝手术、人工膝关节置换术的“阶梯化治疗”体系。通过微创手术，最大限度的保护原有膝关节组成，减少术后并发症的发生，实现早期功能锻炼和恢复。为广大膝关节骨性关节炎患者带来了福音“保膝”手术是治疗膝关节骨关节炎的良好选择，但是，要求骨科医生凭借长期的经验积累，合理选择手术方式，并结合患者自身条件，进行个体化治疗。为保膝治疗患者带来新“膝”望。术后患者下肢力线及膝关节功能均得到恢复，行走时膝关节疼痛症状症状明显缓解，避免了关节置换，保留自己的关节，将逐步恢复正常生活。相比于膝关节置换术，此手术创伤小，恢复快，保留了自然的膝关节，患者最大收益，非常满意。HTO手术即胫骨高位截骨术（High Tibial Osteotomy），通过胫骨高位截骨矫形，矫正不良的下肢力线，在骨关节炎没有发展到外侧之前，HTO通过纠正胫骨内翻畸形，把下肢力线适当转移到外侧间室，从而恢复到正常范围，可以有效地阻止软骨的磨损，最终使膝关节疼痛症状明显缓解甚至完全消失，保留了膝关节正常功能，称之为“保膝治疗”。近年来，医疗技术水平的不断提高，内固定材料的日益发展为手术疗效提供了保证，此术式越来越受骨科医师及患者的青睐。

膝关节骨性关节炎是最常见的慢性退行性骨关节疾病之一，又称膝增生性关节炎、膝关节退行性关节炎，其主要临床表现为膝关节疼痛肿胀，上下楼或蹲起加重，随病情的发展会出现关节骨性增生、变形，关节功能减退，直至生活不能自理。据WTO统计，目前约10%的医疗问题源于骨性关节炎，预计未来最大的骨性关节炎患者人群将在中国，造成了巨大的经济、社会负担。中医一附院骨伤科以传统中医特色疗法为纲，加以现代临床治疗手段，中西医结合，根据疾病分期采用相应的治疗方法，形成了中医综合保守疗法、介入疗法、微创膝关节镜手术、人工膝关节置换术的“阶梯化治疗”体系。01class一、中医综合保守疗法 科室中医特色突出，采用中医综合疗法达到缓解关节疼痛，延缓关节退变进程，提高生活质量，从而避免或推迟手术的目的。主要治疗方法包括：1、健康宣教：指导患者功能锻炼，进行自我保健。2、针灸治疗：在医院针灸优势的基础上，针对骨伤疾病特色采用多种针具针刺疗法，形成了科室特色。3、推拿手法治疗：是最方便、快捷、无创的治疗方法，能使多数早中期患者有效缓解疼痛等不适症状，延缓疾病的发展。4、中药辨证应用：分为中药口服及中药熏洗，可减轻关节疼痛及肿胀等症状，无任何副作用，通过中药调理全身总体，达到治病求本的目的。5、物理疗法：采用多种物理疗法增进循环、促进炎性物质吸收等，缓解疼痛、消除肿胀，疗效显著。6、针刀疗法：通过特制的针刀器械，针对痛点明确的患者，达到松解软组织粘连，消除疼痛的目的，效果显著、立竿见影。 中医综合保守疗法体现中医药治疗简、便、验、廉、安全的特点，同时中医综合疗法可配合各种治疗方法应用，提高了临床疗效，形成了科室特色。02class二、介入疗 法 科室开展骨科介入治疗，取得良好疗效，以超微创技术，解除了患者的大病痛，运用国际先进的数字减影血管造影(DSA)进行准确定位，保证了治疗效果，避免了不良反应的发生。科室引入了德国臭氧治疗仪，进行膝关节腔内注射治疗及局部封闭治疗，当臭氧被注射进关节腔后，立即与关节滑液中的生化分子（如蛋白等）发生反应，刺激软骨和纤维原细胞增殖，起到一定的修复作用,同时减轻炎症反应，缓解疼痛。 科室引进了射频等离子针灸(刀)疗法，将射频与针灸、针刀相结合，实现了西方微观和东方宏观得的完美融合，具有疗效好、痛苦小、效果立竿见影、门诊随治随走等优点，主要用于松解治疗软组织的粘连和慢性疼痛，促进微循环，增强炎症消除，使靶组织中的细胞分解为碳水化合物和氧化物造成病变组织液化消融。主要用于治疗软组织慢性疼痛及各种腱囊性疾病等，其治疗范围除了膝关节骨性关节炎外，还包括：各型颈椎病、腰椎病相关疼痛、肩周炎、肱二头肌肌腱炎、网球肘、腱鞘炎、腰三横突综合征、棘上韧带炎、骶髂关节炎、跟痛症等。同时，射频针刺疗法也可以与臭氧疗法联合应用，结合传统中医综合疗法，增强了临床疗效，缩短了病程，成为骨伤科的特色疗法之一。03class三、微创膝关节镜手术膝关节镜手术是微创与直视的结合，是一种在动态的自然解剖条件下进行诊断与治疗的微创手术，可以在动态情况下直视病灶，并且有目的、有针对性地进行治疗，保持了关节的正常解剖结构，使关节在术后可最大限度地发挥功能。关节镜手术切口小，创伤小、安全可靠、精确度高、术后恢复快。膝关节镜术在我科已开展多年，极大的提高了我科对膝关节疾病的确诊及治疗率，广泛用于适用于膝关节骨性关节病(三期及少数四期骨性关节炎)、关节内游离体、半月板损伤、滑膜皱襞综合征、髌骨外侧高压综合征、滑膜软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎、交叉韧带损伤等多种膝关节疾病。对关节内的软骨、滑膜皱襞、半月板及韧带病变损伤等均有良好的清理修复能力，通过镜下清除破损的软骨和滑膜，改善关节内环境，达到治疗目的。本科室拥有多名擅长膝关节镜手术的专家，开展该手术已10余年，术后配合中医综合康复治疗，并指导患者加强功能锻炼，保证患者术后尽快完成关节功能恢复。04class四、膝关节置换术对于重度膝关节骨性关节炎，关节畸形严重、疼痛剧烈、功能活动受限者，经各种保守、微创治疗无效者，或者不符合微创治疗适应症的患者，则需采用人工膝关节置换等手术治疗。人工膝关节置换术经过几十年的发展，在基础研究、假体设计、生物力学以及手术技术等方面均取得了卓越的成就，目前已成为一种成熟技术，成为公认的治疗膝关节骨性关节炎终末期患者的最佳措施，可以缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者的生活质量，疗效显著。我科拥有多名膝关节置换术专家，擅长进行膝关节表面置换术，并积极指导患者进行术前、术后康复活动，最大限度的改善假体膝关节活动，术后功能恢复快，感染率低。同时，本科室充分发挥中医药优势，积极配合采用中医中药治疗，通过中医骨伤三期辩证施治，达到消除术肢肿胀，减轻疼痛，提高正气，增强免疫力，早期康复的目的，提高了手术疗效。中医一附院骨伤科以“阶梯化治疗”为理念，形成了中医综合保守疗法、介入疗法、微创膝关节镜手术、关节置换术的系统化、规范化治疗体系。任何治疗都有一定的适应症，严格遵循各疗法的原理、适应证及禁忌证，对患者采取个体化的治疗方案，根据诊疗规范及患者病情科学合理的选择适宜的治疗方法，中西医结合，从而保证了最佳的治疗效果，解除了患者病痛。

近日，骨伤科二病区完成1例复杂的膝关节前后联合入路手术，既缓解了患者膝关节的疼痛症状，又恢复了膝关节的活动功能，解决了患者的病痛。01class患者情况患者卢某，女，53岁，主因左膝关节疼痛10余年,加重伴活动受限3天入院，10年间症状反复发作，曾于当地医院采取保守治疗后效果不佳，入院时患者左膝关节肿胀疼痛，屈伸活动受限，久坐久行、天气变化后加重，有交锁感。经过仔细反复查体，结合左膝关节MR，左膝关节正侧位等检查，诊断为左膝半月板损伤、左膝关节游离体。患者膝关节退变严重，严重内翻畸形伴屈伸活动明显受限，已到达膝关节置换的手术标准，但患者年纪较轻，患者及家属有着保膝的强烈愿望。通过影像学及体格检查分析，游离体位于膝关节后内侧，关节镜系统很难达到并取出，为最大限度的减少患者创伤，达到良好的治疗效果，经过缜密的术前讨论，我科决定采用难度较大的左膝关节前后联合入路（前路关节镜探查、滑膜清理、内侧半月板成形术；后路游离体取出术）来解决患者的病痛，既保存了患者的膝关节，同时又恢复患者膝关节的功能活动。02影像影像检查03class手术方案患者麻醉满意后，取仰卧位，常规碘伏消毒左膝术区皮肤，铺无菌单，使用硬模穿刺针，取左膝关节内侧髌上囊处穿刺入关节腔，注入生理盐水，左膝髌韧带两侧分别做一长约1cm手术切口，连接关节镜设备，行关节镜检查，清理肿胀退变的滑膜，射频汽化仪行半月板修复成型，滑膜皱缩切除，术毕，冲洗关节腔，闭合伤口，无菌纱布覆盖。再取患者俯卧位，左下肢常规碘伏三遍消毒术野，左下肢外展位，膝关节外侧垫枕，铺无菌巾单，取左膝关节内侧直行切口，切开皮肤、皮下及筋膜，打开关节囊，取出游离体，放置引流条，逐层闭合创口，弹力绷带包扎膝关节。04疗效游离体取出后，术中查患者膝关节活动度有了极大改善。整个手术过程采用腰硬联合麻醉，患者无痛苦，术中损伤小，几乎无出血及副损伤。术后患者伤口恢复好，术后一周膝关节活动度已基本恢复正常，患者恢复正常生活，疗效满意。05结语天津中医药大学一附院骨科秉承以患者为本的理念，医疗技术力求精准化、安全化及微创化。对待膝关节病患者，骨伤科有良好的设备和阶梯化的治疗方式，凭借一贯的精准治疗的理念，我们已经帮助无数膝关节病患者重返健康。相信我们会一直做您健康的守护者！

近日，我院骨伤科二病区为一名俄罗斯腰椎间盘突出症患者实施了先进的双极射频治疗，治疗后患者腰部及左下肢疼痛基本消失，疼痛ｖａｓ评分由治疗前8分降低为1分，患者非常满意，这种微创介入治疗技术及天津中医一附院大夫的医术医德获得国际友人赞誉。01class患者情况患者为俄罗斯友人，女，70岁，主因腰痛伴左下肢放射痛3周入院，经我院内分泌科治疗内科情况控制稳定，后转入我骨伤科治疗，转入时症见：腰部疼痛，活动受限，左下肢外侧疼痛，站立行走及弯腰时症状加重，严重影响患者生活质量。根据患者症状、体征，结合影像学检查，诊断为腰椎间盘突出症（腰4/5），经过积极术前讨论决定采用先进的双极射频技术解除患者病痛。02影像影像检查03class治疗方案在DSA透视下，将双极射频针穿刺进入腰4/5间盘靶点位置，进行射频消融，解决间盘突出压迫、刺激神经的问题；再将穿刺针回撤至纤维环处，进行纤维环成形并注射少量臭氧，起到消除炎症、灭活疼痛因子的作用；最后将穿刺针定位于腰4/5左侧神经后内侧支，解除小关节源性腰痛。治疗疗效治疗第二天患者腰部及左下肢疼痛基本消失，疼痛ｖａｓ评分由治疗前8分降低为1分。治疗穿刺位置仅用两块创可贴覆盖即可，整个治疗过程采用局部麻醉，患者无痛苦，术中损伤小，几乎无出血及副损伤。同时，我院介入室DSA机可为治疗提供影像支持，保证了穿刺的精确性，全套监护设备更为治疗安全提供了保障。04结语双极射频技术是对单极射频的升级，治疗范围更广，在大大缩短治疗时间的基础上，进一步增强了治疗效果。双极射频设备可在DSA机精确引导下直接作用于靶点位置，先进的测试系统又避免了神经误伤，并可对治疗过程动态跟踪并实时显示，双控温，更安全、稳定，具有更大的消融功能。具有疗效确切、治疗时间短、起效快、损伤小、恢复快、安全度高等特点，在适应症范围内真正实现了不开刀微创治疗。同时，本科室还发挥中医药优势，配合中医辨证治疗，进一步巩固、提高了临床疗效，中西医结合综合治疗，从根本上解除了患者病痛。

骨伤科二病区将骨伤科优势技术“椎间孔镜术”及“射频热凝靶点介入术”联合应用，治疗1例腰椎间盘突出症患者，取得良好疗效，解除了患者病痛。术后半年随访，患者症状、体征明显缓解，MRI检查显示突出椎间盘消失，患者恢复了正常生活。01class患 者 情 况患者冯某某，男，53岁，主因“腰痛伴左下肢疼痛麻木、右大腿外侧麻木3天”而入院，患者入院时腰及左下肢疼痛，站立行走困难，双下肢麻木，严重影响日常生活，腰椎MRI示：腰3/4椎间盘左后脱出，腰4/5椎间盘后突出，继发相应水平椎管及椎间孔狭窄。经过主管医生及主任多次查房及术前讨论，根据患者症状、体征及影像检查，凭借一贯的精准化、阶梯化的治疗理念及先进的技术、设备，骨伤科二病区决定采用经皮椎间孔镜下腰3/4椎间盘摘除神经根通道松解术联合腰4/5椎间盘射频热凝靶点介入术进行治疗。02影像影 像 检 查 03class手 术 方 案腰3/4椎间孔镜下椎间盘摘除神经根通道松解术及纤维环成形术：患者俯卧位， C臂下透视确定病变腰3/4椎间盘间隙并做标记，以棘突左侧旁开12cm穿刺点局部麻醉，麻醉满意后，用穿刺针瞄准腰4/5椎间盘间隙后侧，靠近椎间孔中心刺入，C型臂正侧位扫描证实穿刺针头进入腰3/4左侧椎间孔内，前端到达椎管内，接近突出髓核，植入导丝拔除穿刺针，扩张管逐级扩张通道，配合骨钻扩张至穿透黄韧带，置入工作套管。入镜根据镜下所见予不同髓核钳交替钳取髓核，后多点消融、电凝。镜下观察无活动性出血、神经根松弛、硬膜囊搏动可。腰4/5椎间盘射频热凝靶点消融术：C臂机下透视确定病变腰4/5椎间盘间隙并做标记，以腰4/5中线左旁开约12cm为穿刺点，局部麻醉，麻醉满意后，穿刺针平腰4/5间隙并与背部成约40°角，以安全三角入路进入腰4/5间盘突出靶点位置，拔出穿刺针芯，连接电极及机器，监测抗阻确认为间盘组织，分别进行感觉及运动刺激，确认射频范围内无运动及感觉神经，对病变椎间盘进行射频热凝治疗，分别行55°、60°、65°、70°、75°各120秒为一周期热凝治疗，治疗满意后拔出电极连同穿刺套管针。04疗 效患者术中即觉疼痛明显改善，术后即刻疼痛VAS评分由7分降到3分。整个手术过程采用局部麻醉，患者痛苦小，术中损伤小，具有精准化、安全化及微创化等优点。此病例在诊治过程中，根据患者病情需要，结合本科室优势，将椎间孔镜术配合射频热凝靶点介入术联合应用，以最小的创伤获得了最佳的临床疗效。患者不仅临床症状明显改善，术后半年影像学检查也提示突出椎间盘消失，从客观上印证了临床疗效，保证了疗效的持久性。术后半年MRI显示突出椎间盘消失，神经压迫解除05总 结腰椎间盘突出症等腰椎疾病的微创手术治疗是20世纪末治疗腰椎疾病的重大贡献，本科室开展了椎间孔镜术，微创、安全，疗效显著，此手术对硬膜外组织及神经、血管损伤小，同时保证了腰椎节段的稳定性，避免了医源性脊柱不稳，减少了椎间盘突出复发的概率；同时，此手术可在局麻下操作，因此术者在置入工作通道时可获得患者的直接反馈，以避免损伤神经根，保证了手术的安全性。椎间盘射频热凝靶点介入术是一种超微创技术，具有定位精确、不开刀、创伤小等特点。本科室运用国际先进的数字减影血管造影(DSA)进行准确定位，在其引导下使射频能量直接作用于病变靶点部位，从而达到治疗作用，几乎不伤及正常组织，在其适应症范围内真正实现了不开刀微创治疗，具有疗效确切、安全度高、损伤小、起效快等突出疗效。中医一附院骨伤科治疗骨科疾病，严格遵循各疗法的原理、适应证及禁忌证，对患者采取个体化的治疗方案，根据诊疗规范及患者病情科学合理的选择适宜的治疗方法，凭借一贯的精准化、阶梯化的治疗理念，保证了最佳疗效。同时，还发挥本科室中医药的独特优势，应用中药、针灸、手法及理疗等中医综合疗法，进一步巩固、提高临床疗效，中西医结合综合治疗，从根本上解除了患者病痛，为您的健康保驾护航！

白领人群以前，腰椎间盘突出症多见于中老年人群和长期从事体力劳动人群。近年来，腰腿痛患者出现年轻化趋势，其中35岁以下的年轻患者几乎占一半，其中大多数患者为从事伏案工作的白领人群。因为人体在坐位时，如果坐姿不良，腰间盘的压力则会升高到平卧位时的11倍。而长期使用电脑的人往往坐姿不良，使腰椎间盘长期处于高压状态，导致腰椎间盘病变。 开车一族由于生活习惯的改变，开车一族也成了腰椎间盘突出症的"重灾区".由于驾驶时腰部的不良姿势过久、座位与方向盘的高度不协调以及腰骶部受到长时间的颠震，非常容易引发腰椎间盘突出症。所以应把座位适当地移向方向盘，使方向盘在不影响转向的情况下尽量靠近胸前，同时靠背后倾角度以100度为宜。座位过低双肩会有上耸的感觉，过高则易使腰椎过度拉伸增加了腰部的负荷，诱发腰椎间盘突出症。 腰椎间盘突出症的四大病因疲劳--腰椎过度屈曲在我们的日常活动中，腰椎大多处于屈曲状态，过度工作就等于增加腰椎屈曲的时间。统计表明，腰椎屈曲的频度一天中最高的可达3000~5000次。这种过多的、反复的屈曲是造成椎间盘病变最常见的原因。 振动--开车时脊柱被反复拉伸腰骶部的固有频率和行车中坐椅的振动在同一个低频范围，所以开车时腰椎很容易和汽车产生共振。这种共振意味着脊柱不断地被压缩与拉伸，同时使周围组织肌肉也跟着疲劳，影响腰椎间盘的新陈代谢速度，会加速腰椎的退化、变形。 受寒--露出小蛮腰腰部特别怕冷。如果冬天露腰，为了抵御寒气，腰背部的肌肉痉挛，小血管收缩，使得局部血液循环减少，会影响椎间盘的营养供应，椎间盘内压力升高，造成更多的伤害，很容易突然移位而压迫神经根。 突受外力--易发腰扭伤正常的腰椎间关系富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力，可承担450公斤的压力而毫发无伤。但这些力量必须和缓地从正面压下，如果突然受力或在缺乏运动后突然用力，很容易突破它的承受极限，引发腰扭伤。预防腰椎间盘突出症 1.从事长时间弯腰或长期伏案工作的人员应保持正确的姿势对减少腰椎间盘内的压力，并定期伸展腰部。建议工作60分钟后应活动10分钟，缓解疲劳的肌肉。 2.加强腰背肌肉锻炼，因为强健的腰背肌肉对腰椎有维持和保护作用。如"燕飞式"、"五点式"、游泳等都是锻炼腰背肌肉的好方法。 3.生活中学会合理用力。当我们需要弯腰搬重物、弯腰抱小孩或突然扭腰时，都有可能损伤腰部肌肉以及腰椎间盘。因此，搬抬重物时，建议大家蹲下来，将身体向前靠，使重力分担在腿部肌肉上。那些较少进行体力劳动的人尤其应该注意这一点。此外，还要注意对腰部的保暖。 走出误区，抓住最佳治疗时机"现在还有很多患者，尤其是一些年轻患者，在疾病早期表现为腰腿痛的情况下重视不足，简单地以为只要注意休息就能自愈。这其实是错误的，因为如果是腰椎间盘突出症引起的腰腿痛，那么随着病情的发展，它还可能引起下肢麻木、冷凉、无力，甚至瘫痪和大、小便障碍，严重影响生活质量。"北京朝阳医院骨科主任海涌教授在强生媒体开放日上提醒说。 重视程度不够之余，对治疗技术的误解也造成很多的病人延误了最佳的治疗时机，我们专门给年轻患者设计了一套微创技术的套餐治疗方案，绝大部分就可以避免开刀，而且很好地保存了以后的劳动能力，临床效果很满意。 而对于手术治疗心存恐惧、盲目的拒绝手术治疗也是一种常见的认识误区。据专家介绍，在腰椎间盘突出症中，完全突出型、突出破裂型和髓核游离型的患者，只有通过手术的方法才能治愈，而且越早越好，否则，神经功能的丧失可能会成为永久性的，这将给患者带来不可弥补的损失。

为医者不容易，为患者更不容易，患者到医院看病，形形色色、各种心理都有，受教育程度不同，对疾病的认识也各不相同，所以患者有必要了解一些在医院就诊、治疗和同医生沟通的一些常识。1、与医生沟通的目的是什么？到医院看病，要告知医生自己疾病的症状，与医生及时沟通，知晓自己疾病及疾病的严重程度,其目的就是要在明确诊断的前提下，积极配合医生的治疗，解除病痛的折磨，提高生活质量。2、为什么当一个合格的病人也是不容易的事情？因为社会资源有限，单位时间内每个医生要接诊的患者是有限的。以脊柱外科为例，一位医生一上午看40个病人计算，一个病人平均的时间是6分钟。不管愿意与否，这么短的时间，医生不可能把所有的病因、病理、流行病学、临床症状、常见体征、治疗原则、治疗方法、预期结果，以及患者的整个过程都解释一遍。这就要求患者在初诊前，进行适当的学习。学习计算机、互联网技术。了解所患疾病的病因、病理、流行病学、临床症状、常见体征、治疗原则、治疗方法、预期结果。在与医生的沟通过程中，不至于茫然无措。3、如果对诊断和治疗有更高的需要怎么办？他山之石可攻玉，大家都明白，疾病诊治过程是非常复杂的诊断和治疗过程。如果当地的医生、医疗机构没有更专业的知识和经验。互联网为这个需求提供的可能。现代通讯技术为患者的更高需要提供了可能性和可行性，并且不增加患者的交通和等待的负担。4、为什么要先在当地就诊？在当地的医院就诊，通过与医生的沟通，知道一些简单的医学术语，奠定在网上与医生沟通的基础。进行一些必要的检查，收集一些辅助检查的结果（X光片、CT、MRI），为进一步的与医生沟通奠定基础。北上广的医疗条件非常好，但是也有明显的缺陷。就是僧多粥少，无法满足所有就诊患者的需求。如果患者能提供一些在当地就诊的各种检查及化验的病历资料，医生根据主诉、病史、体征、影像学资料进行综合判断，多数患者就不再需要进军北上广，在当地治疗极大的降低了出行的费用，减少治疗疾病的成本。5、能否相信当地的医生？当地医生有当地医生的优势，有当地医生的经验。北上广医生虽好，但是他们对于某些疾病的治疗并不一定比当地医生强，原因在于：1、一个地方有一个地方的特殊病种，有一些地方的独特疗法。2、有些患者做个阑尾手术都到北上广大医院，这是很没有必要的，北上广的顶级医生这辈子就没做过几个阑尾手术，而基层医生却天天就是切阑尾，大家说谁的技术好？3、当地医生也是经过正规培训的合格医生，他们也有能力去担任寻常的医疗任务，所以值得患者托付。6、诊断重要还是治疗重要？方向比速度重要，诊断比治疗重要！诊断错了，治疗只能是延续错误，错上加错。这不仅造成有限医疗资源的极大浪费，延误了患者的病情，也耗费了医务人员的精力。所以借助医疗资源共享，提高了诊断的准确率，可以降低患者就医的经济负担7、是否需要外地就医？这个问题确实是个问题却也不是问题，北上广的优势毋庸置疑，好多患者把北上广当做最后一站。抛开经济因素不算，北上广确实有很多治疗的新方法和新技术。患者可以多利用互联网了解一下当前的最新科技。如果当地有适合治疗自己疾病的方法和医生，就不需要去北上广。如果没有，可以有的放矢的去找一些经验丰富的医生就医，这样才不会浪费精力和金钱，更不会延误病情错过最佳治疗时间。8、如何当好合格的患者？了解所患疾病的常识，掌握互联网知识，知道如何与医生沟通，并能够合理利用医生的建议，并获得了良好的治疗结果。现在网络发达程度超乎人们想象，只有想不到没有做不到。网络就医逐步开始流行，比如，好大夫网站就入驻了诸多优秀的医生，患者可以及时咨询，非常方便。9、如何了解医疗行为的不确定性？战无不胜、攻无不克、无往而不胜的常胜将军是战场的神话，现实中是没有这样的人的。医疗行为中也是，没有常胜医生。作为医生一定会是尽最大努力，做最好治疗，求最好疗效。然而由于医疗水平，患者体质差异，以及临床上的不确定性，治疗效果差别很大，这时患者的理解就是对医生莫大的支持，是医生坚持下去的理由。当没有医生在医疗行业中的坚持，我们的子孙后代谁来医治？10、不同性质的疾病后果有什么不同？大家都知道，有些疾病是可以治愈的，有些疾病是难以治愈的，有些疾病是迁延不愈的。比如肿瘤性疾病 ，现在的医疗水平达不到治愈的效果，作为医生我们现在能做的只是延长病人寿命，提高病人生活质量。再如退行性疾病（腰椎间盘突出等）这种疾病就是迁延不愈的，我们可以利用开放治疗或者微创治疗恢复病人的生活能力和生活治疗，但是医生并不能保证这类疾病绝对不复发，人就像一部车，车旧了就会出现各种毛病，修一修好了，但还会再坏，坏了修理师就再进行维修。11、退行性疾病（腰椎间盘突出症、腰椎退行性变等）退行性疾病治疗原则有什么不同？医务人员在治疗疾病时一定要把原则把握住好。不同性质的疾病自然有不同的治疗原则。作为一名骨科医生，我从腰椎间盘突出症的角度说说原则问题，让医者和就医者有个了解。第一阶段，腰椎间盘突出症患者微痛，且不影响生活，主要采用保守疗法。第二阶段，腰椎间盘突出症患者剧痛，影响生活，且符合微创治疗的适应症，采用微创疗法。第三阶段，在微创治疗不能达到治疗目标的时候，或者与其微创治疗无法获得满意的结果，可以采用手术治疗。总之，为提高全人类的健康，医生是会不遗余力的为患者治疗疾病，解除病痛，而患者，也要理解医学的不确定性，医患的共同的目的是治疗疾病缓解痛苦，做一个合格的患者。

射频治疗仪是将一个发射电极插入病灶部位，用另一个电极接收，当射频穿过病变组织时产生生物效应，这种生物效应主要是热凝固。椎间盘主要成份是胶原蛋白、粘多糖、硫酸软骨素等蛋白成分，利用射频的热原理，改变蛋白质的结构，使其变性、固缩，同时还有可以“焊接”椎间盘破裂口的作用，从而减少对神经根的压迫，减轻了症状；再就是局部加热温度高的92℃，可以毁损病变区域的窦椎神经末梢，从而止痛；椎间盘突出可以引起局部压迫导致无菌性炎性反应，高温可以灭活炎性介质；温热效应可以增加硬膜外血液循环，有类似理疗的作用，利于无菌性炎症的吸收。（二）适应证：单纯性腰椎间盘突出症。（三）相对适应证 1、腰椎间盘突出、手术治疗后复发；2、腰椎间盘突出伴有部分钙化；3、腰椎间盘突出物直径大于10mm；4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻，可酌情作第2次治疗。（四）禁忌证：1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚；2、合并有严重的马尾症状；3、突出的椎间盘钙化或骨化；4、椎体Ⅱ度以上滑脱；5、有出血倾向；过敏体质；6、精神病或术中不能配合的患者；7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。（五）射频消融术方法的选择：1、单纯性腰椎间盘侧后方突出，并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛，首选立体定位靶点消融。2、膨出或中央型突出，下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛，首选盘内消融。3、根据突出部位选择穿刺途径，采用小关节内侧缘穿刺，亦可采用椎间孔安全三角穿刺进针。4、突出物直径大于10mm、脱出型消融效果不理想，可酌情重复治疗及配合臭氧等方法。（六）射频消融术操作方法与步骤1、术前准备① 仔细阅片，确定突出物宽度、高度及突出长度，确定靶点位置，制定穿刺治疗计划（穿刺途径及进针深度）。② 给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，术前可给予适量的镇静与镇痛剂。2、小关节内侧缘入路射频消融术操作方法：① 定位、局部皮肤消毒：患者腹卧位于透视检查床上，相应椎间隙中线旁开0~2cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。② 局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。③ 穿刺：经皮肤定位穿刺点，用射频穿刺针，垂直或倾斜进针，经皮肤、皮下、经黄韧带、椎管，在黄韧带与硬膜囊之间进针，对准相应突出物靶点穿刺。尽可能避免穿破硬膜囊。④针尖位置：正位透视针尖位于椎间盘内椎弓根内侧缘。侧位透视针尖位于椎间突出物内，使穿刺针绝热漆的前端正好位于突出物后缘。也可用公式计算：A=B-0.5CM其中A为针尖于上下椎体后缘的距离，B为突出物与上下椎体后缘连线的距离，0.5cm为穿刺针的裸露端长度。⑤神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦治疗结束，用创可贴贴敷针眼处。⑧术后体位：保持平卧或俯卧位。3、盘内射频消融术操作方法：①定位、局部皮肤消毒：患者腹卧于检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线向患侧旁开6～10cm，穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒，铺无菌巾。② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45o～60o角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20o～25o左右，针尖刺破纤维环时有涩韧感。④ 透视针尖位置： 正位针尖达患侧小关节内侧缘，侧位位于椎间盘中后1/5交界处。⑤ 神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥ 升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦ 体位：保持平卧或俯卧位。术后处理:①术后回病房保持所要求的体位休息，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应。②术后要求患者绝对卧床6h,平卧或俯卧位均可,6h后方可佩戴腰围下床，三天内尽量减少下床。 ③术后下床要佩戴腰围，可根据术后反应进行对症处理。并发症及处理:射频消融创伤小，并发症少，常见的并发症如下：1、术后疼痛反应 ①程度：轻重不一，因人而异，盘内注射反应比盘外注射反应重，采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下，需作椎间盘开窗减压术。②规律：靶点注射术后，症状常可缓解，但术后2～3天症状有所加重，1周后逐渐缓解。③时间：部分患者术后症状即可减轻，有的患者术后出现疼痛反应加重，一般持续1周左右，自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者，术后口服止痛药，腰部湿热敷，静滴甘露醇、复方丹参注射液等措施，改善微循环、营养神经，减轻神经根水肿等来缓解症状。2、下肢麻木：一般麻木区域在原疼痛区域，可能与热效应对神经的损伤，多持续3-7天，自行消失。可以加用甲钴胺、维生素B1等。3、神经损伤：未见神经根损伤的报道，但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射，这时不能强行穿刺，应调整针尖的方向，再行穿刺。4、血管损伤：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。5、硬膜囊损伤，少数病人有头晕及恶心，输液对症治疗后消失，但目前尚无明确报道与此有关